Торакоцентез у котов

Торакоцентез у котов

Торакоцентез у котов
СОДЕРЖАНИЕ
0

Рентгенологическое исследование животных

Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).

Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).

Рис. 1а. Рентгенограмма. Боковая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)

Рис. 1б. Рентгенограмма. Прямая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)

Рис. 2. Торакоцентез у кошки. Проведение процедуры в 6-7 межреберье справа

Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.

p5

Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.

После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.

При хилотораксе определяли транссудат молочно – белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.

Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.

Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.

Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2). 

Неопластические выпоты

Респираторные нарушения при плевральных выпотах происходят потому, что легкие не могут расширяться, следовательно, для стабилизации состояний таких пациентов нужен срочный торакоцентез. Торакоцентез также показан в диагностических целях животным с плевральными выпотами, его следует проводить до назначения антибактериальной терапии.

p6

Основная опасность торакоцентеза заключается в разрыве нижележащих легочных тканей, что приводит к пневмотораксу, гемотораксу или легочному кровотечению у ослабленных животных. Риск сводят к минимуму хорошей фиксацией животных, правильной техникой выполнения торакоцентеза и соответствующим выбором катетера. Часто вполне достаточно местной анестезии и фиксации вручную, но легкая седация облегчает сдерживание непослушных и испуганных животных.

Торакоцентез обычно выполняют между седьмым и девятым межреберным пространством выше реберно-хрящевого соединения. Очаги скопления жидкости определяют по рентгеновским снимкам и при УЗИ. Торакоцентез повозможности желательно проводить под контролем ультразвукового датчика.

Часто используют катетер-«бабочку», потому что стоимость его невысока и он удобен. Расширение не позволяет игле двигаться дальше, а тройной кран облегчает удаление жидкости и предотвращает попадание воздуха в грудную клетку. Одна рука врача, который держит крылья катетера, всегда должна находиться на грудной стенке, он должен быть готов сразу вытащить катетер, если почувствует его соприкосновение с поверхностью легких, или сразу сдержать невольные движения животного.

Существуют и специальные катетеры для торакоцентеза (ArgyleTurkelSafetyThoracocentesisSystem, SherwoodMedical, St. Louis). Они относительно дорогостоящие, но безопасны и предотвращают повреждение легочной ткани. Альтернативно можно использовать катетеры поверх иглы (например, длиной 8-13 см, 16-18 G(Angiocath, BectonDickinsonVascularAccess, Sandy, Utah), у которых есть ряд преимуществ перед катетерами-«бабочками».

Когда катетер установлен, внутри грудной клетки нет иглы, которая может повредить ткань легких, поэтому он безопасен при перемещении животного, которое необходимо для увеличения оттока жидкости. Эти катетеры выпускают большой длины, что позволяет достичь плеврального пространства у крупных собак и собак с ожирением.

Расширение на трубке и тройной кран облегчают удаление жидкости. В катетере можно сделать дополнительные отверстия, чтобы избежать его обструкции. При проделывании отверстий нужны стерильные резиновые перчатки и хирургический скальпель. Чтобы не допустить ломания катетера в плевральном пространстве, эти отверстия не должны превышать одной трети окружности катетера, быть расположены на расстоянии друг от друга и не иметь острых краев. После торакоцентеза катетер осторожно удаляют.

Нужно удалить как можно больше жидкости, исключение составляют животные с гемотораксом. Респираторные нарушения у животных с гемотораксом зависят от многих причин (неадекватное снабжение кислородом,гиповентиляция), а кровь может быть вновь абсорбирована. Этим животным необходимы подача кислорода и переливание крови, поэтому торакоцентез выполняют, только чтобы позволить легким расширяться.

Гемоторакс диагностируют на основании сильной травмы в анамнезе. С другой стороны, появление крови при торакоцентезе свидетельствует о травме во время процедуры. Свободную кровь в плевральном пространстве дифференцируют от крови при проведении торакоцентеза по следующим признакам; по малой свертываемости, малому гематокриту по сравнению с периферической кровью и эритрофагоцитозу, определяемому цитологическим методом.

Обязательно нужно провести цитологический анализ жидкости, полученной из плеврального пространства. Общее количество клеток, белковый состав и мазки концентрированной жидкости позволяют классифицировать ее как транссудат, измененный транссудат, септический или несептический экссудат или геморрагические выпоты.

Мазки должны быть тщательно исследованы на предмет инфекционных агентов и патологических клеточных популяций. Часть жидкости должна храниться для дальнейших исследований, которые назначают после изучения анамнеза, общего осмотра и цитологических анализов. При подозрении на пиоторакс проводят окрашивание по Граму и посев аэробных или анаэробных культур.

Также для лечения респираторных, сердечно-сосудистых и системных нарушений животному назначают инфузионную терапию при дегидратации и шоке или антибиотики при септическом синдроме. Полная диагностика проводится уже после стабилизации состояния животного. Выбор анализов основан на анамнезе, результатах общего осмотра и цитологических данных выпотов.

Таблица 1. Причины плеврвльных выпотов, требующие незамедлительной терапии
Сердечная недостаточность (измененный транссудат или лимфа)
Дирофиляриоз
Кардиомиопатия
Заболевание перикарда
Недостаточность трехстворчатого клапана
Врожденная сердечная недостаточность
Обструкция или тромбоз краниальной полой вены
Гипопротеинемия (чистый транссудат)
Энтеропатия с потерей белка
Нефропатия с потерей белка
Печеночная недостаточность
Инфекционный перитонит кошек (несептический экссудат)
Коагулопатия (геморрагические выпоты)
Отравление родентицидами
Дефицит факторов свертывания крови
Травма (геморрагические выпоты или лимфа)
Заворот легочной доли (несептический экссудат или геморрагические выпоты)
Грыжа диафрагмы (измененный транссудат, несептический экссудат или геморрагические выпоты)
Легочная тромбоэмболия (измененный транссудат, несептический экссудат или геморрагические выпоты)

Далее в статье рассмотрены вопросы лечения пиоторакса, хилоторакса и злокачественных выпотов.

Внутригрудные новообразования потенциально приводят к накоплению плевральных выпотов по причине обструкции лимфатического и венозного дренирования, воспаления, вторичной инфекции или кровотечения. Выпоты чаще всего бывают связаны с мезентериальной лимфомой, плевральной мезотелиомой и метастатической карциномой.

Медиастинальная лимфома распространена среди кошек, для ее лечения используют комбинированные химио-терапевтические протоколы, как для многоочаговой лимфомы. Реакция часто очень резкая со значительным улучшением респираторной деятельности через 48-72 часа. Несмотря на это, проводят торакоцентез, потому что в плевральной полости может находиться большое количество жидкости.

Стресс нужно свести к минимуму и осуществить подачу кислорода через назальные трубки. По возможности желательно назначить местную лучевую терапию, которая также дает быстрое улучшение. Ремиссия наблюдается более чем в 92% случаев при продолжительности лечения 29 месяцев (в среднем 6 месяцев) {Cotter, 1983).

Ремиссия маловероятна у животных с мезотелиомой или карциномой плевральной полости. Однако у собак клинические симптомы уменьшались после продолжительного лечения цисплатином (Платинол,-BristolLaboratories)и карбоплатином (Параплатин, BristolLaboratories), которые вводили внутрь полости, а также при дополнительном системном лечении.

Mooreи его коллеги (1991) отмечали выздоровление четырех собак с плевральными выпотами после внутриполостного введения цисплатина. Были устранены выпоты у трех собак после одного курса лечения, а у четырех собак — после двух курсов. У выживших собак рецидивы наблюдались через 129-306 дней. У других собак объем выпотов был уменьшен, но полного выздоровления так и не наступило (Moore, 1992).

Цисплатин может достигать высоких концентраций на расстоянии нескольких миллиметров от области его введения. Особенно он эффективен перед формированием узелков. Для проникновения внутрь больших и сосудистых узелков в дополнение к внутриполостному введению назначают системную химиотерапию. Для лечения мезотелиом применяют внутриполостное введение цисплатина и системное назначение доксорубицина (Moore, 1992).

Протокол внутриполостного введения цисплатина не сложен. За 4 часа до лечения и через 2-4 часа после лечения собакам внутривенно со скоростью 10 мл/кг в час вводят 0,9%-ный солевой раствор. Дозу цисплатина из расчета 50 мг/м2 разводят в 0,9%-ном солевом растворе до общего объема 250 мл/м2. Перед введением раствор нагревают до температуры тела.

Предлагаем ознакомиться:  Может ли домашняя кошка заболеть бешенством

p7

В плевральную полость вводят катетер поверх иглы № 16G и аспирируют как можно больше жидкости. Через этот же катетер медленно вводят цисплатин, затем катетер удаляют. Вместо цисплатина используют карбоплатин (200 мг/м2), применяя те же методы. Эффективность этого препарата кажется такой же, но полных исследований проведено не было.

В работах Mooreи его коллег (1991) процедуру повторяли каждые 4 недели и назначали дополнительное системное лечение. Мы опробовали другой протокол, назначая каждые 3-4 недели внутриполостное введение карбоплатина. При полном отсутствии выпотов лечение прекращали, в основном это происходило после 4-го введения. При рецидивах лечение повторяли.

Нелимфоцитарные злокачественные выпоты редко наблюдаются у кошек, в этих случаях стандартное лечение не применяется. Цисплатин не рекомендуют назначать кошкам из-за острой легочной токсичности. Карбоплатин не вызывает легочной токсичности и потенциально более эффективен для внутриполостного введения. Также системно назначают доксорубицин.

Плевродез используют для контроля злокачественных выпотов у собак и кошек.

Терапевтическая реакция на эти паллиативные меры основана на клинической реакции, цель терапии заключается в создании хорошего качества жизни с нормальной функцией дыхательной системы. Для объективного определения прогрессирования необходимы рентгеновские снимки грудной клетки. Животных с медленно накапливающимися выпотами лечат периодическими торакоцентезами.

Плевроперитонеальное шунтирование помогает снижать симптомы пациентам, которым требуется частый торакоцентез. При создании пути для плевральной жидкости через брюшную полость для легких остается больше пространства для расширения. Плевроперитонеальное шунтирование в деталях рассмотрено у Lee(1994).

Пиоторакс

Диагноз пиоторакса подтверждает присутствие септического экссудата при торакоцентезе. Для диагностики нужно получить плевральную жидкость до начала антибактериальной терапии, чтобы цитологически определить патогенные микроорганизмы, вызвавшие заболевание. Если курс антибиотиков уже начат, у выпотов могут быть характеристики несептического экссудата.

Зачастую никакого источника инфекции найти невозможно, обычно такая ситуация наблюдается у кошек. В некоторых подобных случаях началом заболевания могут быть легочная инфекция или проникающая рана. Инородное тело является другой причиной пиоторакса, оно может мешать лечению болезни. Хотя у собак часто встречается идиопатический пиоторакс, инородные тела у них присутствуют чаще, чем у кошек.

Прежде всего нужно стабилизировать состояние животного с сильной дегидратацией, нарушением электролитного баланса или сепсисом. Торакоцентез выполняют в диагностических и терапевтических целях. Назначают инфузионную терапию и введение антибиотиков. Рекомендации по выбору антибиотиков приведены ниже.

Ключевыми моментами успешного лечения пиоторакса являются дренирование и антибиотики. Также показано обычное поддерживающее лечение. Агрессивную терапию нужно начинать сразу после диагностики пиоторакса, чтобы свести к минимуму образование спаек, которые мешают дренированию и снижают успех лечения. Дренирование осуществляют через постоянные трубки в грудной клетке. Периодический торакоцентез не так эффективен, как дренирование через постоянные грудные трубки, но может рассмотрен как альтернатива эвтаназии.

Вначале устанавливают одну грудную трубку. Трубка должна быть как можно больше, насколько позволит межреберное пространство, чтобы не было ее обструкции фибрином. После удаления через трубку максимального количества жидкости выполняют рентгеновские снимки грудной клетки. Если осталось мало жидкости, то оставляют одну трубку.

Если же выпоты персистируют с другой стороны, устанавливают вторую трубку. Неправильное положение трубки в грудной клетке приводит к персистированию жидкости с ипсилатеральной стороны. В этом случае показано смещение или переустановка трубки. Постоянное присутствие жидкости, несмотря на перемещение трубки, говорит о спайках.

Постоянная или периодическая аспирация жидкости через грудные трубки позволяет удалить экссудат из плевральной полости. Постоянная аспирация имеет преимущество в виде максимального удаления жидкости, тогда как периодическая более проста в исполнении. Для постоянной аспирации нужен насос, прикрепленный к системе сбора жидкости, которая контролирует давление всасывания и односторонний ток жидкости.

Этисистемыимеютсявпродаже (Thora-Seal III, Sherwood Medical, St. Louis). Альтернативной является сборная система трех бутылок. Эта система состоит из трех герметично закрытых бутылок, соединенных друг с другом. Первую бутылку присоединяют к грудной трубке, и в нее собирается жидкость. Вторая бутылка контролирует давление всасывания.

Эта бутылка частично наполнена водой. В нее вставлена трубочка, верхний конец которой выходит наружу, а нижний опущен ниже уровня воды на 10-15 см, что создает желаемое давление всасывания. В третьей бутылке создана водяная пробка, которая предотвращает попадание воздуха в грудную клетку. Водяная пробка образуется благодаря прохождению трубки через вторую бутылку в третью, где ее конец находится в воде.

Постоянная аспирация не способна сильно сократить время лечения пиоторакса. Для выявления любых проблем в откачивающей системе необходим постоянный мониторинг. Любые просачивания между плевральной полостью и водяной пробкой чреваты фатальными последствиями. Систему также нужно постоянно осматривать на предмет обструкции из-за изгиба трубок и закрытия их фибрином и клеточными остатками.

Периодическая аспирация шприцем также может быть успешной, если промежутки времени между дренированием будут короткими. Вначале аспирацию проводят каждые 2-4 часа. Поскольку объем жидкости значительно снижается уже в первые дни, то этот промежуток времени увеличивают. По возможности в первые 24-48 часов дренирование проводят только вечером, если же этого недостаточно, дренирование проводят поздно вечером и рано утром.

Для усиления дренирования два раза в день проводят лаваж плевральной полости 0,9%-ным солевым раствором. Никакой особой пользы от добавления в этот раствор антибиотиков, антисептиков или ферментов не отмечалось. Грудную клетку следует дренировать как можно тщательнее. В грудную клетку медленно вливают теплый (температуры тела) солевой раствор из расчета 10 мл/кг массы тела.

При дискомфорте объем вливания уменьшают. Ожидаемый возврат составляет 75% от введенного раствора. Возврат большего объема мутной жидкости говорит о том, что вскрыт карман экссудата. Возврат меньшего объема свидетельствует о том, что жидкость зашла в карманы, недоступные для дренажа имеющейся трубкой. Эти результаты подтверждаются рентгеновскими снимками.

Все оборудование должно содержаться в стерильных условиях, чтобы предотвратить проникновение больничных патогенов.Первоначальный выбор антибиотиков основан на чувствительности к ним и грамотрицательных бактерий, и анаэробных микроорганизмов. Результаты бактериального посева и теста на чувствительность к антибиотикам должны быть сразу же применены для изменения лечения, если обнаружен резистентный микроорганизм.

Результаты бактериального посева могут быть отрицательными, несмотря на присутствие бактерий, и только на их основе нельзя исключать диагноз пиоторакса. При плохом состоянии животного антибиотики вводят внутривенно; когда у пациента появляется аппетит, их дают перорально. Лечение антибиотиками продолжают еще4-6 недель после удаления грудных трубок.

Вначале применяют ампициллин, но он неэффективен в отношении Bacillusfragilis, образующих бета-лактамазу. Против этих бактерий используют амоксициллин с клавулановой кислотой (Клавамокс, PfizerAnimalHealth, 22 мг/кг каждые 8 часов). Если амоксициллин с клавулановой кислотой невозможно ввести внутривенно, то назначают ампициллин с сульбактамом (Уназин, PfizerAnimalHealth).

Дозу этого препарата определяют исходя из ампициллина (22 мг/кг каждые 8 часов). Клиндамицин в дозе 11 мг/кг каждые 12 часов хорошо действует против анаэробов, включая Bacillusfragilis, но в отношении грамотрицательных бактерий необходим дополнительный препарат. Можно использовать энрофлоксацин в дозе 2,5-5 мг/кг каждые 12 часов или аминогликозиды. Энрофлоксацин предпочтительнее, поскольку его можно безопасно применять в течение длительного времени.

При обнаружении в плевральной жидкости «серных зерен», видимых невооруженным глазом, или ветвистых нитеобразных микроорганизмов в результате цитологического исследования, что говорит о присутствии Act inomycesи Nocardiaspp., необходимы специальные антибиотики. Для идентификации микроорганизмов требуется окраска кислотой.

Можно предположить, что кислотоустойчивыми организмами скорее всего будут Nocardia,хотя в некоторых случаях Nocardia нет положительного результата окрашивания. Actinomyces более распространены, но точный диагноз можно поставить только по результатам культивирования. Actinomyces чувствительны к производным пенициллина.

Очень важен регулярный мониторинг за животным, чтобы точно определить момент удаления грудных трубок или хирургического вмешательства. Экономия на мониторинге приводит к дополнительным тратам на лечение осложнений и стационарное наблюдение. Через день необходимо проводить рентгенологическое исследование состояния грудной полости в латеральной и вентродорсальной или дорсовентральной проекции.

Предлагаем ознакомиться:  Даурский еж – милый колючий зверек

Персистирование или увеличение карманов с жидкостью говорит о необходимости перемещения грудных трубок или о необходимости хирургического вмешательства, если переустановка трубок не помогает. Каждый день измеряют объем удаленной жидкости, а затем микроскопируют пробу выпота. При отсутствии плевральной жидкости на рентгеновских снимках грудные трубки удаляют.

Для этого нужно, чтобы объем удаленной жидкости уменьшался примерно на 2 мл/кг веса тела каждый день, а при цитологическом исследовании не было симптомов инфекции. С цитологической точки зрения выздоровлением является отсутствие микроорганизмов. Также должно произойти снижение количества нейтрофилов с отсутствием дегенеративных признаков и появление макрофагов. Если эти признаки для удаления трубок не появились после 1-й недели агрессивной терапии, проводят хирургическое вмешательство.

Общее состояние животного оценивают с помощью общего клинического анализа крови и биохимического исследования сыворотки крови. Часто наблюдаются нарушения электролитного баланса, пока у пациента не появится хорошего аппетита.

После удаления грудных трубок пероральное применение антибиотиков прекращают. Через неделю после удаления трубок и прекращения антибиотикотерапии животное обследуют. В идеале повторное обследование нужно провести еще через месяц. В этот момент выполняют рентгенологическое исследование грудной клетки.

Диагностическая операция показана для удаления предполагаемого инородного тела и очага инфекции, для разрушения спаек, когда невозможно достичь адекватного дренирования, или же для животных, у которых не наблюдается значительного улучшения после 1-й недели агрессивной медикаментозной терапии. Выполняют стернотомию, чтобы обследовать обе стороны грудной клетки, если явные нарушения не удалось обнаружить на рентгеновских снимках.

Фибриновые спайки разрушают, патологически увеличенные легочные доли удаляют и стараются обнаружить инородные тела. Как было отмечено выше, большая часть инородного материала очень трудно выявляется при хирургической операции. После торакотомии продолжают дренирование через грудную трубку. Трубку удаляют через 1-3 дня, руководствуясь теми же критериями, что и при медикаментозном лечении.

Лигирование грудного протока и плевродез

  • Фиксация животного на спине.
  • Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
  • Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.

Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.

Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом

  • Фиксация животного в боковом положении.
  • Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
  • Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.
  • Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).

Рис. 4а. Контрастная лимфография. Висцеральный лимфатический коллектор у кошки (брюшная полость)

Рис. 4б. Контрастная лимфография. Грудной лимфатический проток у кошки (грудная полость).

Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.

Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.

Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.

Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.

Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.

Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико – и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.

Хилоторакс

Лимфой называют жидкость, поступающую из кишечника и, следовательно, содержащую большое количество жиров; хилотораксом называется скопление лимфы в плевральной полости. Считается, что у большинства животных аномальный поток и давление в грудном лимфатическом протоке (ГП) приводят к экссудации лимфы из непораженных, но расширенных грудных лимфатических сосудов (это называется торакальной лимфангиэктазией).

Такая дилатация лимфатических сосудов является реакцией на повышенное образование лимфы в печени или на уменьшение лимфатического дренирования в венозную систему из-за высокого венозного давления, либо в результате действия обоих факторов, увеличения потока лимфы и уменьшения дренирования. Любое заболевание, при котором повышается венозное давление, может привести к хилотораксу.

Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области передней части средостения (медиастинальная лимфосаркома, тимома), заболевания сердца (кардиомиопатия, перикардиальные выпоты, дирофиляриоз, врожденная правосторонняя сердечная недостаточность), грибковые гранулемы, венозные тромбы и врожденные аномалии ГП.

Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиэктазию и генерализованную лимфангиэктазию с подкожным просачиванием лимфы. У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса так и остается невыясненной (идиопатический хилоторакс).

Хилоторакс, как правило, вызывает респираторные нарушения вследствие плеврального выпота или кашля, или и того, и другого. Кашель является первым (иногда единственным) явным нарушением, отмеченным владельцем, пока у животного не появилось диспноэ. Многие владельцы, прежде чем обратиться к ветеринарному врачу, отмечали многомесячный кашель, следовательно, кашляющих животных, не реагирующих на обычное лечение, нужно проверять на хилоторакс.

У этого заболевания нет четкой породной предрасположенности ни среди собак, ни среди кошек, но давно было высказано предположение, что предрасположенность есть у афганских борзых. Позже была отмечена предрасположенность у сибаину. Среди кошек чаще всего болеют ориентальные породы (сиамские и гималайские).

Хилоторакс может возникать у животных в любом возрасте, однако в одном исследовании было отмечено, что старые кошки болеют чаще, чем молодые. Это является показателем связи хилоторакса и неоплазии. Собаки породы афганская борзая болели в любом возрасте, а собакам породы сибаину было меньше 1 года. Половой предрасположенности не выявлено.

У большинства животных с хилотораксом нормальная температура тела, за исключением сильно возбужденных или, наоборот, угнетенных пациентов. Другими симптомами являются приглушение сердечных тонов, угнетение, анорексия, потеря веса, бледность слизистых оболочек, аритмия и шумы в сердце. Шумы в качестве основной причины предполагают поражение сердца, поэтому всем животным с хилотораксом нужно провести полное обследование функции сердца, поскольку сердечные нарушения потенциально излечимы.

Изменение формы краниальной части грудной клетки (менее поддатливая), особенно у кошек, может говорить о медиастинальных новообразованиях (лимфосаркоме). Как и в случае сердечных заболеваний, в данном случае необходимо сначала лечить основное заболевание, а уже затем — хилоторакс (за исключением периодического торакоцентеза).

Диагностический подход к животным с хилотораксомЕсли у пациента еще не начались частые приступы диспноэ, для подтверждения диагноза необходимо рентгенологическое обследование грудной клетки. Перед удалением жидкости нужно провести УЗИ, потому что жидкость является «акустическим окном», улучшая визуализацию торакальных структур.

Ультразвуковая диагностика используется для оценки функции сердца, выявления нарушений функций клапанов, врожденных сердечных патологий, присутствия перикардиальных выпотов, сердечного входа в каудальную полую вену и медиастинальных новообразований. Иногда по эхокардиограмме можно диагностировать дирофиляриоз.

Присутствие плевральной жидкости часто затрудняет выявление структур на рентгеновских снимках грудной клетки. Поскольку хорошая визуализация всей грудной полости необходима для идентификации новообразований в передней части средостения, таких как лимфосаркома и тимома, то рентгенографию повторяют после удаления плевральной жидкости.

Если сжатые легочные доли не расправляются после удаления плевральной жидкости, то следует подозревать заболевание легочной паренхимы или плевры, такое как фиброзный плеврит. Хотя причина фиброза неизвестна, он может быть следствием продолжительных экссудативных или геморрагических выпотов. Фиброзный плеврит диагностировать очень трудно.

Ателектаз легочных долей легко спутать с метастазами или первичной неоплазией, заворотом легочных долей или воротной лимфаденопатией. Помимо подозрения на фиброзный плеврит у животных с нерасширяющимися после удаления жидкости легочными долями, это же заболевание следует предполагать у животных с персистирующим диспноэ при минимальном количестве плевральной жидкости.

Предлагаем ознакомиться:  Как познакомить и подружить двух кошек живущих на одной территории

Хилезные выпоты (с лимфоцитарным характером) обычно классифицируют как экссудаты. Их цвет зависит от содержания жира в корме и присутствия сопутствующего кровотечения. Содержание белков различно, и его часто невозможно точно определить из-за рефракционного индекса большого количества жиров в жидкости.

Общее количество ядерных клеток обычно меньше 10000/мкл, это в основном мелкие лимфоциты или нейтрофилы и меньшее количество макрофагов, содержащих липид. Хронические хилезные выпоты могут содержать малое количество мелких лимфоцитов, потому что организм не способен компенсировать постоянную потерю лимфоцитов.

При продолжительной потере лимфоцитов могут доминировать недегенеративные нейтрофилы или же если постоянно проводимые торакоцентезы провоцируют воспаление. Дегенеративные нейтрофилы и сепсис встречаются редко вследствие бактериостатического действия жирных кислот, но могут появляться ятрогенно из-за постоянных аспираций.

Для точного определения, будут ли выпоты истинно лимфацитарными, существует ряд тестов, включая сравнение уровня триглицеридов в жидкости и сыворотке, окрашивание липидных капель Суданом-Ш и клиренс. Наибольшее диагностическое значение имеет тест на сравнение уровня триглицеридов в жидкости и сыворотке. Настоящие хилезные выпоты должны содержать триглицериды в более высокой концентрации, чем сыворотка, взятая одновременно.

Псевдохилезными выпотами в ветеринарной литературе называют выпоты, которые выглядят как лимфа, но при которых нет разрыва ГП. При этом заболевании содержание холестерина в плевральной жидкости больше, чем в сыворотке, а содержание триглицеридов в плевральной жидкости меньше, чем в сыворотке. Псевдохилезные выпоты у животных встречаются крайне редко, но могут быть связаны с туберкулезом.

Медикаментозное лечениеКогда основная причина диагностирована, приступают к ее лечению, а хилезные выпоты периодически удаляют торакоцентезом. Если эффективно лечить основное заболевание, то выпоты устраняются, однако полное выздоровление возможно только через несколько месяцев. Хирургическое вмешательство предусмотрено только для животных с идиопатическим хилотораксом, либо при отсутствии реакции на медикаментозную терапию.

Грудные трубки устанавливают, только если хилоторакс является следствием травмы (очень редко), при быстром скоплении жидкости или после хирургической операции. Нужно следить за электролитным составом в организме, потому что у собак после многократных торакоцентезов зафиксированы гипонатриемия и гипокалиемия. Диета с низким содержанием жиров может снизить их количество в выпотах, что улучшает реабсорбцию жидкости из грудной полости.

Промышленное питание диета с низким содержанием жира лучше, чем приготовленное в домашних условиях, однако если животное отказывается от готовых кормов, то следует готовить ему дома. Среднецепочные триглицериды (раньше считалось, что они всасываются непосредственно в воротную систему, минуя ГП) у собак транспортируются через ГП.

Следовательно, они не так полезны, как считалось ранее. Маловероятно, что диета способна излечить это заболевание, но определенная помощь в лечении хронического хилоторакса существует. Владельцев следует проинформировать, что при идиопатической форме болезни нет эффективного лечения, которое может остановить болезненный процесс скопления выпотов у всех животных.

Однако болезнь может спонтанно пройти через несколько недель или месяцев. У людей для лечения лимфедемы годами используются бензопироновые препараты. Будут ли они эффективны для животных с хилотораксом, неизвестно, однако, исследования показали, что у более 25% животных которых лечили бензопиронами (например, рутином в дозе 50 мг/кг перорально каждые 8 часов), через 2 месяца выпоты исчезали.

Хирургическое лечениеХирургическое вмешательство показано тем животным, у которых не выявлено основной причины выпотов или же нет реакции на медикаментозную терапию. Основными хирургическими приемами для животных без тяжелого фиброзного плеврита являются мезентериальная лимфангиография и лигирование ГП, пассивное плевропери-тонеальное шунтирование, активное плевроперитонеальное и плевровенозное шунтирование и плевродез.

Авторы рекомендуют проводить только лигирование ГП и активное плевроперитонеальное шунтирование. Механизм работы лигирования ГП заключается в следующем: после лигирования ГП для транспортировки лимфы в венозную систему формируют ряд абдоминальных лимфатико-венозных анастомозов. Следовательно, лимфа будет обходить ГП, и выпоты не будут образовываться.

К сожалению, лигирование ГП приводит к исчезновению выпотов только у 50% животных. Преимуществом успешно проведенного лигирования ГП является полное исчезновение плевральной жидкости (по сравнению с паллиативными процедурами, такими как пассивное или активное плевроперитонеальное шунтирование). Недостатками являются продолжительность время операции (что становится проблемой для ослабленных животных), большой процент рецидивов хилезных и нехилезных (из легочной лимфатической сети) выпотов и трудности в проведении мезентериальной лимфангиографии (особенно у кошек). Без мезентериальной лимфангиографии полное лигирование ГП невозможно.

Лигирование грудного протока и плевродез

В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).

Результат и обсуждение

В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).

ВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА КОЛИЧЕСТВО РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА 13 6
ПЛЕВРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 9 5
ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПЛЕВРОДЕЗ 25 3

Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).

Рис. 6а. Рентгенограмма. Хилоторакс у кошки.

Рис. 6б. Рентгенограмма. Хилоторакс у кошки. Через 18 месяцев после хирургического лечения

Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный [5, 7]. При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.

По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две – три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).

По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).

Рис. 7. Фиброзирующий плеврит у кошки.

Рис. 8а. Хилоторакс (рецидив заболевания). Повторная лимфография грудного протока. Определяется участок реканализации.

Рис. 8б. Повторное хирургическое вмешательство. Наложена лигатура на грудной проток и проведён плевродез.

Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.

Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.

Выводы. По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.

Литература.

1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.

2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283

3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 – 1464.

4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.

5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.

6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.

7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.

8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector